“自”欲解时才用药

《伤寒论》第54条“病人脏无他?。狈⑷茸院钩龆挥?hellip;…先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”第233条“阳明?。院钩?hellip;…小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”
这两条表面上看没有多少关联，但一个“自”字让这两条有了内在的联系。
“病人脏无他病”，为什么会“时发热自汗出”呢？因为其“表通道系统”有问题，身体有恢复正常的可能，有“欲解”的愿望，但实际的结果是欲解而未解。需要在机体欲解时之前用桂枝汤帮忙。
患者“津液内竭”，为什么会“自欲大便”呢？因为，虽然其“里通道系统”有问题，但身体有恢复正常的可能，有“欲解”的愿望，但是实际的结果是不导则不能通。需要在机体欲解之时“导而通之” 。
在人体将要发动攻势的时候去帮助它，这时候用药才会“顺势而为” ，事半功倍。解读54条，笔者想用一则医案来加深印象：
贺某，男，8岁，1965年10月23日初诊。感冒发热1周。患者每日上午11点半出现发热（T38℃左右）汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神好，大便隔一二日一行，余无不适。查：舌苔白润，脉虚数。
与桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克。服药时间应该为“先其时发汗则愈” ，大概是在发热前2小时服药。
药服2剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（T37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏3剂，诸症解。
此案见于《中国百年百名中医临床家·胡希恕》。对于54条“病人脏无他?。?时发热自汗出而不愈者……先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”做了形象说明。
这里笔者想提出的问题是：“每日上午11点半出现发热汗出，至夜12点后烧自退……大便隔一二日一行”，从《伤寒论》六病“欲解时”来考虑，是否涉及太阳病和阳明病两个系统的“欲解时”；症状上有定时“发热汗出”，还有“大便隔一二日一行”，也是太阳和阳明的问题都涉及。如果首诊的时候就桂枝汤和白虎汤同时应用的话，会怎样呢？有没有可能一诊而愈呢？
解读233条，可以参考柯韵伯和李培生的注疏：
柯韵伯注：本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭，小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之硬可知。虽硬而小便自利，是内实而非内热矣。盖阳明之实，不患在燥而患在热。此内既无热，只须外润其燥耳。连用三“自”字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。……于欲大便时，因其而利导之；不欲便者，宜静以俟之矣。此何以故？盖胃家实，固是病根，亦是其人命根。禁攻其实者，先虑其虚耳。
李培生疏：阳明病，大便硬，有胃热结实者，有津液内竭者。此因阳明病更发汗，小便自利，促使津液内竭，肠道燥粪乏液以润导下行，因而大便结硬。此与胃热燥实之承气证不同，故以“不可攻之”为戒。津液内竭，大便硬结，一般当用润下通便法。若燥粪结于结肠下端，欲出而不得出，须自欲大便，可因势利导，使用导下法。本条蜜煎方，是润燥通便法；土瓜根方，是利气通便法；猪胆汁方，是清热导便法。可根据证情而选择施用。