辨阳明腑实《伤寒论》八种辨证方法

《伤寒论》阳明腑实证是阳明病燥热伤津的极重阶段，故及时判断阳明腑实证形成与否，果断“急下存阴”是十分必要的。辨腑实证是否已成的要点为大便难、大便硬或燥屎内结，但临床不可过于机械。笔者现将《伤寒论》中辨阳明腑实已成的八种辨证方法总结如下。
濈然汗出
阳明病身大热、汗大出，为病在阳明之经，如出现手足濈然汗出或濈然微汗出，则是病在阳明之腑而大便已硬之征。故《伤寒论》213条原文说“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”
为何“濈然汗出”是阳明腑实已成大便已硬之征？乃因“四肢为诸阳之本，津液足为热所蒸，则周身汗出，津液不足为热蒸，其手足濈然而汗出，故知大便已硬也。”（成无己语）
谵语
阳明病出现谵语是腑实已成的外征之一。如218条原文说“胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”还有108条说：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。”此亦是说太阳病转属阳明病后出现谵语，是表明腑实已成，故当用承气类以下之。
徐灵胎说：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著。”故阳明腑实证服药后以“谵语止者”为中病，中病即止，过则伐正。故张仲景有“若一服谵语止者，更莫复服”之诫。
潮热
病在阳明之经，是无形热邪充斥表里，其发热为高热，或蒸蒸发热，病在阳明之腑，是邪热入里化燥，与胃肠糟粕相搏结，其发热多为潮热，或日晡所发潮热。故原文214条说：“阳明?。比龋?大便微硬者，可与大承气汤。”尤在泾说：“谵语发潮热，胃实之征也。”可见病在阳明发潮热为腑实已成之征。
其原因乃病在阳明之腑，为热已入里化燥成实，此时体表多热势不高（不同于经证之高热），又因阳明经气旺于申时，胃肠内的燥热随经气旺时而炽，故出现定时增高的潮热。潮热既主腑实已成，必伴大便不通，可用攻下法。如病在阳明发热不潮者，腑实未成，不可攻下，故仲景有“其热不潮者，未可与承气汤”之诫。
食欲
病在阳明之经，腑实未成，腑气通畅，故食欲多如常而能食。如病在阳明之腑，里实成后，腑气阻滞，脾胃升降失调，导致食欲改变而不能食。原文220条说：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。”
其“能食者，但硬耳”是腑实不甚或腑实证之初期，故以食欲之改变可辨阳明腑实证的形成与否和腑实内结的甚微。喻嘉言说：“有燥屎则肠胃热结，故不能食；若能食则肠胃未结，故但硬耳。”
腹痛
病在阳明之经，胃肠气机通畅，故多无腹痛的见证。如阳明病出现“绕脐痛”或“腹满痛”，是病已入腑，里实已成之征。故243条原文说：“腹满痛者，此有燥屎也。”256条原文说：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”
其腹满痛乃是阳明腑实已成，燥屎内结，气机阻滞所致，故知腹内腑实已成。
小便
《伤寒论》第197条说：“阳明病初欲食，小便反不利。”从“反”字可知阳明?。ň 。┑币孕”阕岳?nbsp;，小便自利说明热虽盛而津液未大伤，病在阳明经。再从252条“太阳病，若吐若下若汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”和113条：“大便硬，小便当数”来看，可知“小便数”是导致大便硬的原因之一。