治痰以治气为先 - 经验交流

痰由多种原因而致，但总责之脏腑功能失调，气机升降失常。所以治痰以治气为先，从补气、化气、理气、降气四着手，常可获较好的疗效，临证中诸多验案都说明了此理。
《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”这里指出了理气化痰的重要意义。我们在临证中遇到很多病证与痰有关，所以“善治痰者，不治痰而治气” ，也就是说，治气是治疗痰证的关键一环。
痰与气关系密切
痰是人体内的一种病理性产物，亦是一种致病物质，诸多疑难杂症每责之于痰，故有“怪病责之于痰”，“百病皆由痰作祟”之说。《类证治裁》云：“饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。”此处较详细地指出了痰饮随气升降引起的诸多病症。其中治气一法，笔者以为能保持或恢复机体正常的气化功能，令全身之津液输布正常，是治痰的重要原则。
痰由多种原因而致，但随气病而生者较多。在人体中，气属功能活动，痰乃水津所化。在正常情况下，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常矣” 。若脏腑功能失调，水津不布，必致津液停蓄而生痰。如肺气失宣，水不布散，则气壅为痰；肝气郁结，疏泄失职，则气滞成痰；脾失运化，水不转输，则水湿停聚，凝而成痰；肾气虚衰，蒸化失职，则水泛为痰；三焦壅滞，气化失司，则气结生痰。《杂病广要》云：“人之一身，无非血气周流，痰亦随之。夫痰者，津液之异也，流行于上，则为痰饮。散周于下者，则为津液，其所以使之流行上下者，亦气使之然耳。大抵气滞则痰壅，气行则痰行。”又云“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”可见痰的产生无不与气有关。
气病可生痰，痰亦可阻气，两者互为因果。如肺炎喘嗽患者，由于外邪袭肺，肺气失宣，津液不能敷布，停积为痰，而见咳喘，喉中痰鸣。若痰浊未能及时排除和消散，必内留于肺，遏阻肺气，令壅者愈壅，如此循环，促使喘咳痰鸣加重。由是观之，治痰治气尚有非常重要的临床意义。
治痰以治气为先
临证中诸多验案说明，治痰治气从补气、化气、理气、降气四个方面着手，可获比较好的疗效。
补气
即扶助正气，增强机体抗病能力，亦属治本之法。因痰随气行，亦随气化，气足则津化，气衰则津停，因而成痰。在临床上若属正气不足而兼痰者，每于化痰之中少佐以补气之品，可促使痰液的顺利排除。补气包括补脾气、补肺气二法。肺主气而布津液，若肺气虚哀，不能布散津液，则必生痰浊，治宜补肺气以祛痰涎，如生姜甘草汤中取人参、甘草补益肺气，令其排痰有力。脾主运化，为生痰之源。若脾气虚弱，运化无力，必致痰浊内生而见短气乏力，脘闷痰多，便溏之症，治宜健脾补气以祛痰涎，如六君子汤中取人参、白术、茯苓，增强脾胃运化功能以杜绝生痰之源，故有“脾胃健运自无痰”之说。
化气
即温化阳气。此法属治本之法，其能使体内外阳气升发，促进气机通畅，令全身的气化功能复常。体内阳气不振，水津不化，必内停为痰，故治必以化气为先，化气包括温脾气、暖肾气二法。温脾气者，苓桂术甘汤、理气化痰丸是也。二方桂枝、干姜能暖脾胃之气，协助气化，令脾胃温运功能复常。痰饮其标在肺，其制在脾，其本在肾，若肾气虚衰，水不归源，泛而为痰，治当宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”的方法，以《金匮》肾气丸温暖肾气，方中附桂具有生少火而化气行水的作用，此乃“烈日一照，阴霾自散”是也。
理气
即通畅气机。此法有利于使机体气机壅滞的症状改善，令痰浊自动随气的运行而消散和排除。理气包括宣肺气、理脾气、疏肝气等法。肺气主宣，宜通不宜壅，壅则肺气郁而生痰。倘若肺气不宣、痰浊内阻，见咳嗽痰多，胸膈胀满之症，宜选桔梗枳壳汤（《三因极一病证方论》）合二陈汤宣肺理气以祛痰，旨取枳壳、桔梗、陈皮宣通肺气，促使肺主气和主治节、通调水道的功能正常发挥，以保持全身的气化功能正常。脾主升运而化精微。若脾胃气滞，升运失调，精微不行，留而化痰，致脘闷痰多，头重身困，可以顺气化痰汤（《时病论》）、平陈汤（《汤头歌诀白话解》）等理气健脾以消痰。其中苍术、陈皮、厚朴、木香等能调畅脾胃气机，令其升降复常，精微运化。肝主疏泄而恶抑郁，郁则气机不通，水津必随气结而为痰。若见脘胁胀闷痰多，或身起痰核等症，宜选越鞠丸、二陈汤加柴胡、郁金或加香附、白芥子等疏理气以祛痰，方以柴胡、郁金、香附疏肝解郁、调畅气机，促使痰的消散，此所谓“气顺则痰自消” 。
降气
是引痰下行的一种治疗方法。因“痰之为物，随气而行，无处不到” 。若气机上逆，往往痰随气上而为病。故凡痰在上部的病变可用降气祛痰法治之。降气包括降肝气、降肺气、降胃气等法。若肝郁侮肺，气机不利，津聚成痰，痰搏气结，逆于咽喉，见咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出之症，可投香苏散合半夏厚朴汤加旋覆花、代赭石等理气宣肺、降逆祛痰，旨在痰随气降。肺主宣肃而通调水道，若素有留饮，聚胃关肺，阻碍肺气下降，见上气喘逆，胸痞痰多等症，宜以苏子降气汤、三子养亲汤治之，取苏子、莱菔子降肺气以强攻涎。胃气主降，若中焦痰盛，痰随胃气上逆而致眩晕呕吐，痰涎清?。?宜选小半夏加茯苓汤合泽泻汤，以降逆和胃以祛痰。
临证中，气病生痰有虚实寒热之分，虚则湿运无力，津聚成痰，实则气机壅滞，津停为痰，“苟气失其清肃而过于热，则津液受邪火煎熬，转为稠浊，或气失其温和而过于寒，则津液因寒积滞，渐至凝结，斯成痰矣” 。因此在治疗的同时，还须按辨证论治的原则，求气之虚实寒热而治之。总之，治痰宜以治气为先，在治气的同时，还须依据痰的性质，选择合适的方药。若治痰与治气二者配伍得当，方能收到良好的效果。
总之，古今医家皆重视痰饮治本的问题，意识到攻伐虽有一时之效，但也流弊不少，何况一旦滥用，正气削弱，难以恢复，患者因此而不起。《临证指南医案》指出：“古人不究标本，每著消痰之方，立消痰之论甚多。后人遵其法而用之，治之不验，遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也。善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”行气、理气应视为治痰的基础，如严用和指出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”所以朱丹溪指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”其中“不治痰而治气”一语，实为治痰之妙谛。
【治痰以治气为先】